개 명 허 가 신 청

본  적     ○○시 ○○구 ○○동 ○번지

주  소     ○○시 ○○구 ○○동 ○번지

신청인 및 사건본인     ○ ○ ○ (○○○)  19○○년 ○월 ○일생

신 청 취 지

○○시 ○○구청에 비치한 같은 구 ○○동 ○번지 호주 ○○○의 호적중 신청 및 사건본인의 이름 「○○(○○)」으로 기재된 것을 「○○(○○)」로 개명하는 허가를 하여 주시기 바람.

신 청 원 인

신청인은 상기 본적지에서 출생하여 그 이름을 「○○(○○)」으로 작명한 이래 현재에 이르기까지 호명 사용하고 있는바 같은 동리에 본적을 가지고 거주하고 있는 신청인의 삼종형(三從兄)인 친족의 호적 ○○시 ○○동 ○번지를 열람한즉 의외에도 문자도 틀림없이 신청인과 동일한 이름으로 별지 호적등본과 같이 서기 19○○년 ○월 ○일 출생신고를 하여 그 기재가 된 사실을 발견하였으므로 동일 부락내에 근친간에 동성명자가 2인이 있어 사회생활에 다대한 지장이 있으므로 그 이름을 「○○(○○)」로 개명하고자 본 신청을 하는 것임.

첨 부 서 류

1. 호적등본(신청인과 친족등의 분) 2통

2. 친족증명서 1통

3. 인우보증서 1통

19○○년 ○월 ○일

위 신청인   ○  ○  ○ (인)

○○지방법원 귀중