[양식 제27호] 〈개정 98·6·3〉

국  적  상  실  신  고 서

※ 아래의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다.                                년    월    일

① 국적상실자	본 적								호 주 및 관 계				의
	주 소								세대주 및 관 계				의
	성 명		한글			한자					주민등록번호
□ 국적상실연월일및원인					년 월 일
③ 취 득 한 외 국 국 적
④ 기 타 사 항
⑤ 신 고 인		성 명			서명(인)		주민등록번호					자격
		주 소										전화
작 성 방 법 *도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다. *이 신고서에는 국정상실을 증명할 만한 서면을 첨부하여야 합니다. ④란의 기타사항에는 호적에 기재하여야 할 사항을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재합 니다. ⑤란의 자격에는 호주, 호주승계인, 배우자, 4촌이내의 친족등 해당되는 자격을 기재합니다.