동     의      서

사  건 ○○고단○○○호 ○○사건

피고인  ○ ○ ○

위 사건에 관하여 피고인이 항소권(상고권)을 포기함에 있어서 피고인의 법정대리인 친권자 부 ○○○, 동 모 ○○○은 이 포기에 동의합니다.

19○○ . ○ . ○ .

피고인의 법정대리인 부  ○ ○ ○ (인)

모  ○ ○ ○ (인)

○○지방법원 귀중