피 해 신 고 서 다음과 같은 피해사실이 있으므로 진술합니다. 19 . . . 주 거 통 반 직 업 주민등록번호 성 명 (인) 세 ( . . .생) 피해자와의 전화 (가 정) 관 계 (직 장)
피해금품	품 명		수 량	시 가	특 징	소유자 또는 점유자
제 출 할 증거 (유 류 품 또는 참 고 인 등)
범인(또는추정범 인)의 인적사항, 인상착의, 특징등
법인을 보면 알수 있는지의 여부
범인과 피해자의 관 계
범인처벌에 대한 피해자의 의견
참 고 사 항
작 성 확 인 자		경찰서 근무 경 인
※ 피해자와 진술인이 다를 때에는 피해자의 인적사항, 진술인의 진술 이유 및 피해품 회수, 가격 변상여부 등을 참고사항란에 기입할 것.