[별지 제15호 서식]

산 업 재 해 보 상 보 험

[ ] 유 족 급 여

청   구   서

[ ] 진폐유족연금

[ ] 장  의   비

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.                                                  (앞면)

접수번호

접수일

처리기간  : 10일

산 재

근로자

성 명

주민등록번호

-

주 소

☎

직종

재해발생일

년

월

일

채용년월일

수령희망은행 및 계좌번호                                                (예금주 :           )

※ 최초 등록시에만 작성하시고, 이후 변경하고자 하는 경우에는 거래은행 계좌번호 등록(변경)신청서를 제출하여야 합니다.

[  ]

유족

급여

[  ]

진폐

유족

연금

수급방법        [  ] 일시금   [   ] 연금(진폐유족연금 포함)  [   ](일시금,연금)×1/2

재해발생원인 및 상황   ※ 최초 유족급여 청구에만 기재하며, 육하원칙에 의거 작성하여 주십시오.(별지첨부)

목격자

성명

주민등록번호

근로자와의 관계

청구인

(수급권자)

성  명

주민등록번호

주           소

관계

장해유무

휴대전화

휴대전화

휴대전화

구비

서류

1. 근로자의 사망진단서 또는 사체검안서 1부(사인미상인 경우 사체부검소견서 1부)

2. 주민등록등본 또는 「가족관계의 등록에 관한 법률」에 따른 증명서 1부

※ 행정정보 공동이용에 동의하는 경우에는 주민등록등본은 공단 직원이 확인하며, 주민등록등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우에 가족관계 증명서가 필요합니다.

※ 산재근로자가 사망하기 전에 청구하지 않은 보험급여가 있습니까?    1.예(  )   2.아니오(  )

장의비

장제실행자

(비용부담자)

성명

사망자와의

관계

장제실행일

년  월  일

장의비

원

장제 실행 확인자

성명               (서명 또는 인)

※ 사업주가 장제를 실행하고, 사업주가 직접 청구하는 경우에만 유족급여 수급권자(유족)가 본란에 확인합니다.

다른

배상

① 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 밖의 법령에 따른 배상 또는 보상을 받은 사실이 있습니까?

□ 예    □ 아니오(     )

②  배상 또는 보상금을 수령한 경우 그 내역(①에서 “예”라고 체크한 경우에만 작성합니다.)

수령일자

수령금액

지급한 자

첨부서류

합의서, 판결문, 영수증, 기타서류 등

<개인정보 제공 동의서>

1. 청구인은 본 민원의 처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.                □ 예    □ 아니오

2. 본인은 근로복지공단이 산재보험 관련 안내와 고객만족도 등 조사를 위하여 본인의 개인정보를 수집․이용하고 개인정보를 제3자(위탁발송업자, 조사업체)에게 제공하는 것에 동의합니다.                         □ 예     □ 아니오

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

사업장명                     ☎

소 재 지

사 업 주                  (서명 또는 인)

산업재해보상보험법 시행령 제21조제1항에 따라 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청 구 인 :                    (서명 또는 인)

휴대전화 :

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀하

[별지 제15호 서식] <뒷면>

안  내  문

1. 유족급여 지급방법

▣ 연금지급이 원칙 〔평균임금*365일*(52~67%)/12월〕상당액 매월 지급)이며 50% 일시금 지급은 연금수급권자가 원하는 경우 유족일시금(평균임금 1,300일분 상당)의 50%를 일시금으로 지급 하고 유족보상 연금은 50%  감액하여 지급

<유족보상연금 수급자격자 및 순위>

※ 근로자의 사망 당시 그 근로자와 생계를 같이하고 있던 유족 중

1) 배우자(사실혼 포함)

2) 부모 또는 조부모로서 60세 이상인 자

3) 자녀 또는 손으로서 19세 미만인 자, 형제자매로서 19세 미만이거나 60세 이상인자

4) 위에 해당되지 아니하는 자녀·부모·손자녀·조부모 또는 형제자매로 장애인복지법에 따른 장애등급이 제 2급 이상인 자 (시각장해인인 경우 제 3급인자도 해당됨)

※ 받을 권리의 순위 : 배우자, 자녀, 부모, 손, 조부모 및 형제자매의 순

✳ 유족 중 유족보상연금 수급권자가 없는 경우, 유족급여를 연금의 형태로 지급하기 곤란한 경우 (근로자가 사망당시 유족보상연금 수급권자가 외국에 거주하는 자일 경우 또는 내국인 수급권자가 국외로 이주하는 경우)에 일시금으로 지급

<유족보상 일시금 수급권자 순위>

1) 근로자의 사망 당시 그 근로자와 생계를 같이하고 있던 배우자, 자녀, 부모, 손 및 조부모

2) 근로자의 사망 당시 그 근로자와 생계를 같이하고 있지 아니하던 배우자, 자녀, 부모, 손자녀 및 조부모 또는 근로자의 사망 당시 생계를 같이하고 있던 형제자매

3) 형제자매

✳ 같은 순위의 수급권자가 2인 이상인 경우 그 유족에게 등분하여 지급. 부모에 있어서 양부모를 우선순위로 하고 조부모에 있어서 양부모의 부모를 우선 순위로 함. 근로자가 특히 유언으로서 지정할 경우에는 그 지정에 따름

2. 유족보상연금수급자격자의 실격

▣ 수급자격자가 사망한 경우

▣ 수급자격자가 재혼한 때 (사망근로자의 배우자에 한하며, 사실상 혼인관계에 있는 경우를 포함)

▣ 사망한 근로자와의 친족관계가 끝난 경우

▣ 자녀·손자녀 또는 형제자매가 19세가 된 경우

▣ 법 제63조제1항제4호에 따른 장애인이었던 자로서 그 장애 상태가 해소된 경우

▣ 근로자가 사망할 당시 대한민국 국민이었던 유족보상연금 수급자격자가 국적을 상실하고 외국에서 거주하고 있거나 외국에서 거주하기 위하여 출국하는 경우

▣ 대한민국 국민이 아닌 유족보상연금 수급자격자가 외국에서 거주하기 위하여 출국하는 경우

✳ 연금의 수급자격을 잃은 때에는 지체없이 관할 지역본부(지사)에 신고하여야 합니다.

3. 유족보상연금의 지급정지 등

▣ 법 제64조제2항에 따라 유족보상연금을 받을 권리가 이전된 경우에 유족보상연금을 새로 지급받으려는 사람은 공단에 유족보상연금 수급권자 변경신청을 하여야 함

▣ 법 제64조제3항에 따라 유족보상연금 수급권자가 3개월 이상 행방불명이면 같은 순위자(같은 순위자가 없는 경우에는 다음 순위자)의 신청에 따라 행방불명된 달의 다음 달 분부터 그 행방불명 기간 동안 그 행방불명된 사람에 대한 유족보상연금의 지급을 정지하고, 법 제62조제2항 및 법 별표 3에 따라 산정한 금액을 유족보상연금으로 지급하며, 이 경우 행방불명된 종전의 유족보상연금 수급권자는 법 제62조제2항 및 법 별표 3에 따른 가산금액이 적용되는 유족보상연금 수급자격자로 보지 않음

▣ 유족보상연금의 지급이 정지된 사람은 언제든지 그 지급정지의 해제를 신청할 수 있음

※ 통상임금은 근로기준법시행령 제6조의 규정에 의하여 산출합니다.